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(明報) 自由黨倡效星 名校畢業公營做5年免試

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(星島) 蔣麗芸「免試」草案未達共識

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(東方) 探射燈：麻疹續擴散 口岸公院防疫懶懶閒

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(明報) 內地學醫回流 「不怕洪爐火」 苦讀通過港執業試 反對外援免試

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(明報) 民建聯： 倘多人反對 願撤海外醫草案

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(蘋果) 預算案通過 泛民修訂遭否決

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【本報訊】立法會昨日表決《2019年撥款條例草案》，雖然之前建制派對預算案提出不少批評，但到投票時仍要歸隊，預算草案最終在建制支持、民主派反對下，以44票贊成、15票反對下通過三讀，贊成票較上屆多一票，反對票則較上屆多四票。至於民主派提出的56項修訂，包括要求削減特首林鄭月娥薪酬等，均全部被否決或不獲處理。

(晴報) 預算案三讀通過 4民主派議員投贊成票

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(明報)【逃犯條例】民主派8時半召開會議 有保安員到建制派座位派紙張

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(成報) 民主建制兩陣營暴力衝突 立會亂局兩敗俱傷

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(星島) 議員「瘋」了 立會大混亂 選主席又難產 石禮謙：已到危險階段

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(星島) 醫學會不修改字眼 有信心方案不被DQ

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(信報) 民主派佔會議室自備音響

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(經濟) 泛民自行開會 涂稱當選主席合法

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(星島) 泛民唱「獨腳戲」 選涂謹申做主席 周六「重賽」 勢再起爭端

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(大公) 反修例反上腦佔領會議室自封「主席」 反對派「開會爛騷」赤裸裸奪權

反修例反上腦佔領會議室自封「主席」 反對派「開會爛騷」赤裸裸奪權

反對派百般阻撓《逃犯（修訂）條例》審議，在民主黨涂謹申偏袒主持下的相關法案委員會兩次會議均未能選出正副主席；立會特別內會上周六通過向法案委員會發指引，撤換涂謹申。立法會秘書處昨日表示，在過半數委員的支持下，改由經民聯議員石禮謙主持會議。石禮謙隨即決定將原定下午的會議改至本周六舉行。但反對派不僅借機大肆攻擊秘書處，還霸佔會議室，在無秘書處職員及法律顧問在場的情況下自行上演「開會騷」。建制派議員直斥反對派是「赤裸裸的奪權」，所謂「會議」絕對沒有合法性，只是「議員集會」，形容做法「非常危險」。 大公報記者馮瀚林 特別內會上周六已通過向法案委員會發指引，撤換涂謹申主持會議，由建制派最資深議員石禮謙代替。秘書處以書面通知，要求委員回覆是否接納指引。反對派在早上就衝向立法會秘書長陳維安的辦公室，企圖向他逼宮，要求撤回通知。中午12時半左右，石禮謙宣布，決定取消下午的會議，改為星期六早上選出主席，強調這是按內會指引賦予權力，合法合理。他解釋，由於需要3日時間通知委員，所以決定星期六才開會。 「四無」情況下強行開會 立法會主席梁君彥希望各方冷靜，不要意氣用事，認為秘書處是謹守崗位，中立地為議員服務，各方不應以鬥爭方式處理。秘書處在下午二時發出通知，指在限期前有36位委員同意接納內會指引，24名反對，有33名議員反對召開會議討論。法案委員會過半數委員認為要採納內會指引，根據內會指引及石禮謙指示，原定下午的會議改為星期六早上9時至下午1時。 下午四時半，反對派毫不理會秘書處通知，一意孤行霸佔會議室，自編自導自演了一場「開會騷」。當時在「四無」的情況下，即無秘書處及法律顧問，亦無錄影及中英語翻譯，會場內也只得22名反對派及陳沛然，涂謹申卻視若無睹地「主持會議」，聲稱有足夠法定人數， 「選出」涂謹申、郭榮鏗為「正、副主席」。 秘書處強調「不偏不倚」 石禮謙其後指示立法會秘書處發出嚴正聲明，指出留意到部分議員聲稱就法案委員會舉行第三次會議，並選舉主席及副主席。他澄清，法案委員會已經接納內務委員會作出的指引。根據有關指引，他獲授權決定法案委員會的會議日期、時間及地點，並在會議上主持主席選舉，直至選出主席為止。 陳維安透過秘書處發言人表示，秘書長知悉議員對秘書處的做法有不同意見。由於昨早10時左右收到23位議員給秘書長的律師信，有關《2019年逃犯及刑事事宜相互法律協助法例（修訂）條例草案》委員會的事宜，秘書處現階段不宜作評論。秘書處一直是恪守不偏不倚的原則，繼續以專業、中立的態度，去履行支援立法會的職責。雖然現在的情況是前所未有，但秘書處仍然謹守崗位，向立法會提供獨立及專業的服務。「對於有部分議員不斷批評秘書處，本人對此深表遺憾。」 建制派班長廖長江直斥，反對派所謂的「會議」絕對沒有合法性，只是一個議員集會，只有石禮謙有權決定開會日期和地點， 「一有事情不滿意就立即舉行集會，佔據一個會議室作為集會，去決定所有立法會事情，這是非常危險。」他批評反對派不尊重投票結果及制度，並對此感到非常遺憾。 新民黨主席葉劉淑儀表示，反對派舉行的會議當然是非法會議， 「夾硬嚟，係赤裸裸嘅奪權」，強調建制派可以申請禁制令阻止反對派的行為。 嚴重浪費立會資源 經民聯主席盧偉國批評， 「是否有足夠法定人數就可以隨便開會？日後是否可以有足夠人數就在茶餐廳開會？」他強調，一切都要按程序。 經民聯副主席林健鋒表示，涂謹申反對派此次是上演了一場「霸王硬上弓」的大龍鳳，嚴重浪費立法會資源。這次會議是無效的。 民建聯議員陳恒鑌認為，反對派行為幼稚，內會已經通過向法案委員會發出指引，這是按照議事規則進行。「反對派由始至終都想奪權。」他又說，不應將秘書處變成磨心，因為秘書處都是按規矩辦事，政治問題應該政治解決。 #### 建制派議員譴責反對派不尊重投票結果及議會制度的行為，直斥是「赤裸裸的奪權」大公報記者何嘉駿攝 眼見涂謹申面對空蕩蕩的會議室「自封主席」的醜劇，新民黨議員容海恩「單刀赴會」，道出「這個不是會議！」的真相大公報記者林少權攝

(香港01) 昔規劃欠奉 今醫患同苦 三流醫院拖垮一流醫療

昔規劃欠奉 今醫患同苦 三流醫院拖垮一流醫療

即使流感高峰期已經過去，但公營醫院內科病床佔用率仍長期破百，不僅病人叫苦不迭，前線醫護亦是心力交瘁，醫患同淪受害者，日復如是。當公營醫療已經與「爆煲」劃上等號，社會各界嘗試為生病的醫療體系把脈處方，熱議如沸：一說醫生人手不足，一說醫管局責無旁貸，更有聲音稱需「源頭減人」等等。 公院「水深火熱」並非一日之寒，癥結錯綜複雜，歸根究柢卻與「規劃」二字有關。「醫療規劃」一詞雖然看似離身，但其實對整個社會舉足輕重，延後影響每每以十年計算。追本溯源，公營醫療體系瀕臨崩潰，人手病床極度緊絀，多年前的軟硬件規劃失當，正是導致今日醫護、病患及社會一同承受苦果的遠因。陳琬蓉沙田威爾斯親王醫院是新界東聯網的龍頭醫院，其內科服務在區內一向需求甚殷，病房經常爆滿。基於原有舊大樓效能欠佳，局方本來預計在第一期擴建計劃興建及啟用新大樓後，拆卸舊座。現實卻是，新大樓在2010年啟用後短短數月，三百多張內科病床使用率便即飽和，令院方不得不重開部分舊大樓樓層，充當內科病房至今。目前，威院內科病房，包括新舊大樓合共有近五百張病床，但使用率仍然長期爆滿。 在威院服務逾三十年、退休前為該院內科及藥物治療部門主管的周振中，現時仍擔任香港中文大學內科及藥物學系名譽臨床副教授，協助臨床研究工作。他的辦公室就在本應拆卸的威院舊大樓。他無奈地稱，舊座是一棟質量欠佳的「鹹水樓」，早年經常漏水、爆水喉，結構不符合現代需要，所以在理想的規劃之中，新大樓是作為舊座替代品，但現時卻出現內科病房並存於新舊大樓的怪誕現象，任職內科的醫護人員需要兩邊奔波，一來一回需時十分鐘。他以此作例，印證過往決策局欠缺前瞻思維，未有因應人口結構轉變、病種變化而加大規劃的「量」。 周振中稱，近十多年，公營醫療病人所需的服務模式有顯著轉變，「小病快手醫、重病無得醫」的兩極化模式已成歷史，所以當醫療基建規劃沒有考慮這些因素時，醫院便會難以承接當下醫療需求的壓力：「為什麼威院新大樓入伙後（內科病床）會即時爆煲？原因就是在2002到2003年規劃這個『替代品』時，沒有考慮到新界東人口會膨脹得如此快、（臨床）需求又有質與量的變化！」威院的例子，只是醫療規劃失誤的冰山一角。今天各大公院醫療服務供不應求，原因之一是佔人口最多的戰後嬰兒潮世代（即1946年至1964年間出生）平均已屆六旬之齡，形成對公營醫療需求增加。若醫療規劃的目光需要放到十五年後，那麼如今長者在流感高峰期逼爆醫院的局面，自然與十多年前當局沒有未雨綢繆有重大關係。 消失的病床現時醫管局的病床數目維持在28,000 多張，比2003年沙士（SARS）疫潮前的29,000多張還要少。從2003 年的時間點上開始檢視，公立醫院病床在沙士爆發後幾年數目有所下跌，雖然其中一個主要原因是在瘟疫後，為了加強預防感染措施而增加佔用空間更多的隔離病床，但這僅是病床數量「了無寸進」的表因。 綜觀回歸後病床數目的更迭，除了1998 年至2000 年間，因為北區醫院及將軍澳醫院落成而錄得近1,500 張病床增幅外，基本上自2000 年起，病床數目都徘徊在27,000 張至29,000 張之間。將軍澳醫院在1999 年落成，十四年後始有北大嶼山醫院投入服務，換言之，在2000年至2012年間並沒有新的公立醫院投入服務，而這十二年間的人口卻增長了近50萬（表），當中更不乏步入高齡的市民。 立法會醫學界議員陳沛然便以2002 年政府停售居屋和改用勾地制度、造成如今樓價高企為例，指出今時今日病房爆滿，便是十幾年前停建醫院的「政策後遺症」，不應諉過於前線，亦不是增加海外醫生便能解決的難題。 當病床規劃的「量」沒有顯著增加，但人口持續增長及老化，隨之而來便是人手規劃上「質」的落後。周振中解釋，公營醫療所有資源分配都與「病床」掛鈎，醫護人手、X 光師、物理治療師等支援亦是按病床數目「睇餸食飯」；現時公院的內科住院率基本上超過100%，根本難以單憑病床數目來準確分配資源：「其實這些可以說是假數字，實際住院率往往去到110%，甚至可能是130%至140%。」醫管局亦曾承認病床佔用率難以全面反映病房情況及前線工作量。住院率長期超載，加上維持按病床數目增撥資源的基準，導致病人獲得的資源不足，周振中說：「以前只是一年中有兩三個月需要加床（入住率破百），但現在已成常態，分別只是在夏天鬆動些時用400 人的資源照顧500 人，冬天（流感高峰期）便用400 人的資源照顧550 至600 人！從這些年復一年的數字，就看到政府沒有規劃好。」除了醫院基建在十多年間留白以外，政府在2002 年因經濟下滑，削減醫科生近四分一學額、關閉護士學校、在醫管局為資深醫護推出自願退休的「肥雞餐」、在沙士後的三個財政年度又削減衞生經常開支，亦被認為是導致今日醫護人手不足的元兇。昔日政府削減醫療開支，如今不斷大手筆地增加經常性及一次性撥款，又是否能彌補規劃上「量」的不足？周振中對此感到可悲：「這些醫療問題本來可以用錢解決，但需要在十五年前（於規劃上）付出、要有遠見地解決。現在有事就加（臨時）撥款，其實就是一個姿態，對規劃問題於事無補。」回顧最應「發力」的十數年前，政府施政報告及財政預算雖然意識到人口老化帶來的醫療負擔，但重點放在探討醫療融資、醫療保險等問題上，對醫療基建的投入沒有同時加碼，導致今日惡果。 今日公營醫療體系四面楚歌，不少前線醫護怒斥政府短視及錯誤計算醫療需求。但為何醫療規劃會與現實出現巨大落差？香港大學社會工作及社會行政學系榮休教授周永新曾以人口老化作為切入點分析，政府在規劃醫療時雖然會將老年人口的增加納入推算，但如果沒有同時考慮不同年齡的老年人有迴異的醫療需求，得出的結果便會與現實有差距。 前醫管局質素及安全總監區結成，亦嘗試從醫療規劃的模型假設中，找出失誤原因。 他曾以筆名「區聞海」在報紙專欄指出，醫療規劃的計算模型雖然包含人口增長的估算、高齡人士的醫療需求，以及醫療科技進步所帶來的影響，但在規劃上是假設了醫療服務質素不變。換言之，決策局在規劃上可能接受醫院爆滿、門診急症排長龍、醫生倉促看病的現況來規劃十年後的醫療服務。在這個局限之下，區結成形容，醫療服務便有如逆水行舟，奮力划槳只能保持「不退」，但是難以進步；與此同時，市民與前線醫護對醫療服務的期望則是與日俱增。此消彼長下，形成今日困局。 「過去十五至二十年間是因為種種原因，導致香港醫療的『量』沒有漸進式增加。」在公院壓力點服務多年的周振中，始終強調「前瞻」是醫療規劃的首要一環，因為規劃需時經年：「衡量該區需要怎樣的醫院、部門與部門之間的關係，前期規劃已經要兩三年，落實規劃申請撥款又幾年過去，前後加起來都已經要十年。」昔日欠缺前瞻思維，便會導致今日窮追落後。「究竟醫療的沒有規劃，是因為不懂得規劃、沒有意識到要規劃，還是規劃過後難以執行？我也沒有答案。」他聳聳肩道。 失當的設計與周振中有同樣「不懂得規劃」疑問的，還有香港大學深圳醫院院長盧寵茂，他同時在瑪麗醫院擔任肝臟移植中心主管，掌管本港現時唯一的公院換肝中心。向來敢言的他，多次抨擊服務了三十年的瑪麗是「第三世界」醫院。 箇中原因，除了瑪麗醫院因為歷史悠久、身處山腰的地形局限外，盧寵茂還發現，負責醫院設計的建築署，並不理解醫院具體的功能需求：「他們只是想到將醫院所需的設施『塞塞塞』填滿，但沒有想過醫院的人要如何運作，這是一個很大的弊病。」身為經常需要為病人動刀的外科醫生，盧寵茂從瑪麗的手術室中，深刻體會醫院設施零散對醫護人員帶來的不便。現時瑪麗的手術室主要位於主樓和K座，中間靠一條天橋連接。 盧寵茂解釋，當醫護人員需要從手術室運送儀器到另一座大樓時，先要脫下手術袍，從手術室乘電梯將儀器推過對面座，再等電梯進入手術室，然後換上新手術袍。若然遇上探病時間，一來一回可能耗時近二十分鐘。 由於瑪麗的手術室分散在兩棟大樓的各層，連帶術後的復蘇房亦需分散設置。「七個手術室在七層樓，便需要七間復蘇房。如果同時間有七個病人散佈不同病房，就需要七個人手看顧！」盧寵茂稱，如此一來便需要重複的人力物力。「在建築角度，建築師會覺得有手術室、面積符合需求便夠，但日日對住手術室的人就會明白有多麻煩。」他指出，連接主樓和K座的是一條暗斜橋，醫護人員一旦需要推病床或輪椅，便會更加吃力：「上斜時，他們就要大叫『一二三—』一起發力才能推動病床。這樣的設計怎能夠收貨？（當局）叫大家要互相體諒，但同事是日日推，將精力花在這些（設計失誤）上。」盧寵茂在瑪麗醫院的經驗中，得出「設計影響效率」的結論。他認為現時醫護人手不足其中一個間接原因，是醫護不時要與這些不便捷的醫療設施「周旋」，拖低了效率：「護士的時間應該用來照顧病人、洗手上（手術）枱、幫忙準備做手術，而不是耗在把儀器推上推落，（時薪）多貴啊！」盧寵茂不斷強調，醫院設施的連貫性對醫護的重要，從中不難理解，為何他近年多次不吝嗇大讚港深醫院是他的「夢中醫院」：「瑪麗20個手術室分開七層樓，港深醫院一層樓便囊括了42 個手術室，儀器人手近在咫尺，效率明顯提高許多。」雖然近年盧寵茂經常與港深醫院一起出現在公眾視野，但在早年，他亦是極力爭取瑪麗重建的先鋒之一。瑪麗雖然是本港最早落成的醫院之一，服務規模亦在數十年間不斷擴大，但對設施的重新整合，卻要等到2014 年的第一期重建計劃開展才姍姍來遲。盧寵茂回憶，昔日爭取重建之路也非一帆風順，險些因為立法會財委會「拉布」而未能通過撥款。他聯同另外十名瑪麗醫院的部門主管罕有聯署去信立法會，要求通過瑪麗重建的工程撥款，最後撥款來得及在暑假休會前通過。他如此着急，亦是因為重建醫院與規劃新醫院一樣，需要耗用以十年計的時間：「當年（重建）通過，新大樓都要到2025 年才可以使用。在這期間，我們還要用這個第三世界醫院到2025年……」盧寵茂又再一次將「第三世界醫院」掛在嘴邊。 無地的迷思香港的公營醫療在過往十幾年因為規劃真空，沒有大型醫院落成，縱然病床數目近年有微增，始終無法追上急遽增長的醫療需求。今時今日公營醫療體系烽煙四起，根本原因之一亦是昔日落下的病根。 上屆及今屆特區政府分別在2016 年及2018年，終於推出兩個全港性的「十年醫院發展計劃」，除了預計會在未來十年興建兩間大型急症全科醫院外，醫院重建及擴建範圍亦涵蓋全港各大聯網，預期計劃前後可分別提供5,000張及9,000張病床，應付服務需求到2036 年。大型醫院發展藍圖重新上馬固然值得鼓舞，但增加病床卻非一朝一夕可成事。以正在興建的啟德醫院為例，第一期800張病床最快也要2021 年才能投入服務，無法紓緩刻下的公院硬件不足。 值得一提的是，在水深火熱的情況下，香港醫療系統依然高效。彭博通訊社自2012 年公布彭博健康護理效率指數（Bloomberg Health-Care Efficiency Index）以來，香港在全球55個人均預期壽命超過70歲的國家及地區長期盤踞頭一二名位置。以緊絀資源又能高效應付無限需求，當中自然少不了前線醫護的超額完成。 「近年醫管局的周年計劃第一個議程就是在『不夠設施』、『不夠病床』下，就會向我們說要“Productivity-gain”（增加生產力）。」周振中稱，因應醫療容量不足，部門往往會被要求設計能夠提升效率的工作流程，希望提高5至10% 效率，但當需求無封頂時，這個權宜之計便如飲鴆止渴。「最初這個方法還有一點用處，但長遠並不是一個魔術，兩三年後已經不再奏效。」他苦笑道。 周振中強調，「量」的規劃不善，蠶食了醫療服務的「質」，其影響不僅是消磨前線醫護為病人服務的熱忱，亦犧牲了醫療服務進步的契機。他表示，醫管局獲得撥款後，主要都用作增加病床滿足指標，預留給發展新服務的金額可謂少之又少。 不過，醫院一旦獲得資源發展新服務，亦不見得更好。周振中稱，因為資源永遠不夠，導致許多內科新服務獲批後，資源一定被削減：「例如新服務預計服務1,000人，最後批了服務500人的資源，但交功課時，又會要求你的指標是服務到1,000 人。」這樣便會令本已疲於奔命應付超負荷日常工作的前線，再添一層重擔，磨蝕開展新服務幫助病人的初心：「同事已陷入兩難，心想『如果開得成（新服務）那就慘啦』。自己的本業都做到倒下了，新服務又不夠資源，談何提升照顧病人的質素！」醫院規劃的局限，或多或少限制引入新服務的想像。盧寵茂對此深有體會。港深醫院開業時，已引入三套自動化藥物管理及智能執藥系統，機械臂按處方自動取藥，讓藥劑師專注核實分發，病人獲處方後平均十分鐘已可以取藥離開。反觀本港公立醫院仍依賴藥劑師及配藥員人手執藥，大型公院門診藥劑部輪候取藥時間平均為一小時，有時更會出現「等藥比等看醫生還要久」的怪象。盧寵茂曾趁不同的香港公立醫院決策層參觀港深醫院時，建議引入這種高效率自動執藥機，但往往便被對方以「醫院無地方」為由駁回。他認為，這正正反映了決策層思維的束縛：「當提出新建議，有人看到阻力，便斷定障礙必然無法克服，但同時卻忽略了新設備帶來的好處。其實根本沒有阻力，阻力在這兒。」他指一指腦袋。 怨憤的醫護硬件規劃落後，導致前線醫護壓力與日俱增，難以拓展新服務還是其次，最壞的影響，是迫使醫生不再事不避難地進入公院的壓力點工作，令千瘡百孔的公營醫療體系雪上加霜。 周振中退休前在威院內科擔任主管近十四年，親眼見證內科由昔日的趨之若鶩，淪落成今日「神憎鬼厭」、求人卻不可得。他說：「沙士後的五年是內科部門的黃金時代，一年只有幾個空缺，都有超過100人報（名），幾經篩選仍有二三十名尖子要面試……」說起昔日輝煌，周振中無限唏噓。他形容，內科可謂西方醫學根基，即使訓練較為複雜，但醫生為理念為興趣，加上往日工作環境未至於惡劣，仍會吸引不少人投身其中。 但當病床數目未能因應人口老化追落後、相應資源規劃超負荷時，內科便會與老人科、急症科成為公營醫療服務的主要壓力點。人手需求愈殷，對醫生的吸引力卻逐漸遞減：「所以在第二個五年，便會見到內科只有四五十人報名，質素亦一般。到了近年，內科在兩大教學醫院（瑪麗、威爾斯）或名聲比較『好』的醫院，才能僅僅招攬足夠人手。」周振中稱，規劃缺失導致人手短缺，可謂是惡性循環，令內科成為爆煲重災區，亦是醫護怨憤的集中地。 更甚者，惡劣的工作環境，成為專科醫生及早離開公院的「催化劑」。盧寵茂稱，以往的專科醫生通常都會在公院服務到臨屆退休之齡，或者升到顧問醫生的位置，才考慮轉職私人執業。但他觀察到，這個「大限」漸漸有年輕化趨勢，愈來愈多醫生在副顧問醫生職級、甚至甫考獲專科醫生資格便會考慮跳槽。如此一來，不僅造成有經驗醫生與年輕醫生青黃不接的斷層，而且亦沒有回報公營醫療對醫生的栽培：「培訓一個專科醫生需要十三年，理應醫生要用相等的時間來回饋大眾。但現時大家卻是學滿師就走，沒有履行應盡的十多年服務……」盧寵茂不自覺揚高聲調。「為什麼？ 因為大家都說留在公立醫院沒有未來！」他強調，公營醫療承載本港九成的病人，是本港醫療的根：「如果大家都棄船，當公營一倒，香港醫療便會沉得好快。」他語重心長地道。 周振中：專項醫療券 助專科門診截龍「現時的醫管局服務為何不勝負荷？因為它們一直在處理三、四成原本『不應做』的事。」在威爾斯親王醫院內科服務超過三十年、退休後轉在社區私人執業的周振中，這樣解讀公營醫療體系的重擔。何謂「應做之事」？主治慢性病多年的他，以「上中下游」分界解釋。他指出，公營醫療應義不容辭處理一些「無經濟效益」的醫療服務，為醫療開銷龐大的下游病人「保底」，例如長期病的末期病患、罕見病病人等，以及罹患多重疾病的中下游病人。至於「不應做的事」，便是在醫管局轄下服務中主力處理病徵初發的中上游病人、甚至上游的預防護理工作。 不應有限資源應付無限需求周振中認為，撇除經濟能力的高低，這些服務不應該在醫管局的服務定位之中，而是要將病人留在社區處理。但公營醫療體系現時像個「大熔爐」，將診斷、治療、護理等集於一身，以有限資源應付無限需求，自然難以面面俱圓。現時本港的公營醫療服務主要由醫管局透過政府撥款提供，作為大眾的「醫療安全網」，其服務特色便是全面、價廉、物美。但如此一來，便會導致病人不論貧富、事無大小湧入公院，令體系負擔百上加斤。 周振中以每100名進入公營醫療就診的糖尿病人為例，指出只有約5至10名病人是處於最下游，10 至20 人則是中下游病人，其餘積壓在內科專科門診的七成病人，其實都屬於可以在社區內處理的級別。他大膽估算，這些病人之中，幾乎一半不是因為經濟需要而輪症：「他們純粹覺得公院平靚正，或者對私營醫療沒有信心，便事無大小來分餅。但如此一來，便會dilute（稀釋）專科門診的人手，令資源怎麼加也不夠，猶如黑洞。」隨着本港慢性病病人的數量逐漸增加，專科門診的壓力亦愈來愈重。截至今年3月底，各大聯網的內科非緊急專科門診新症輪候時間中位數，由37個星期到98個星期不等。周振中認為，非緊急又非貧窮的病人是最有潛力可以疏導到社區私營醫療處理的一群。「社區的私營醫療能力需要釋放，而它們最適合便是用來照顧一些病情輕度、但需要長期跟進的慢性病病人。」公私營醫療需求失衡，主因亦是「錢作怪」，尤其私營醫療在專科門診診斷的費用與公營醫療相距甚遠。所以，如果希望透過私營醫療來疏導公立醫療體系的壓力，便需要有政策推動及足夠的經濟誘因吸引病人。醫管局自十年前陸續推出多項臨床公私營協作計劃，在護理長期慢性病的計劃中，早年便有一個針對糖尿病病人的「共同護理計劃」，但最後卻以失敗告終。箇中因由，能否為思考私營如何為公營分憂提供一些啟示？ 疏導病人為何難？ 「共同護理計劃」是醫管局在2010 年7 月推出的公私營協作計劃，旨在將本來在公院專科門診的長期病患轉介到區內私家醫生覆診，醫管局每年會津貼糖尿病病人約1,200元，藥費需要病人共同承擔。 計劃本來邀請了逾五千名港島東及新界東聯網的公院病人參加，但推行兩年只有346 名病人參與，反應冷淡，故計劃在2014 年結束。當時醫管局醫療服務發展委員會的文件透露，不少病人有財政困難，未能應付額外治療費及藥費，所以計劃不達標。 試驗計劃推行期間，當年仍在威院內科任職的周振中有份執行。今日回望，他認為原意雖好，但當計劃定位是為了將已在公營醫療體系內就醫的病人「推出去」，便會注定失敗：「這群病情穩定的病人一旦已在公院看病，便很難離開。這些長期病患中不少是退休人士，他們根本不介意等。」再者，經濟誘因低、參與的地區私家醫生數目寥寥，亦是令病人卻步的原因。按一名需每日服用多種藥物的長期病患計算，其藥費每年需過萬元，扣除千餘元資助額後，病人所需支付的藥費便會比在公院求診的多：「當這些人金錢上難以負擔，自然就會回流到公家，計劃便會於事無補。」周振中從計劃經驗中總結，如果要達成有效的「公私營協作」，令社區的私營醫療系統在慢性病管控中有效減輕公院專科門診的負擔，決策局便需令病人在進入公營醫療體系求診以前，讓他們「心甘情願」進入社區的醫療系統。當中除了要有足夠的經濟誘因外，還要有一套廣泛的醫療網絡。而在他的設想中，利用「醫療劵」四通八達的地區醫療系統作為運作藍本，發展專門的「慢性病醫療劵」，未嘗不是一個可行出路。 善用社區私營醫療「減人」隨着人口老化加劇，愈來愈多病人因慢性病（高血壓、糖尿病等）而到公院專科門診求診。所以過往有不同聲音倡議，應設立專項的「慢性病醫療劵」，讓市民善用社區醫療系統管控慢性病。例如團結香港基金便在2016 年倡議成立「慢性疾病管理醫療劵」，將合資格人士擴寬到45 歲或以上，而且將每年的補助金額分為兩部分：第一部分的1,000元補貼用作身體檢查，一旦發現患有慢性病，便可以申領第二部分約3,000元的補貼，到社區私營醫療接受治療。基金又建議「慢性病劵」若成事，可先為低收入人士提供治療補貼。 同樣認為可以設立「慢性病醫療劵」以達致有效分流的周振中，對慢性病補貼的設想更為大膽。他建議就慢性病成立一個「中央註冊制度」，讓病情輕微、經濟能力又負擔得起社區私營醫療的病人註冊，一旦選擇進入社區的私營醫療系統治療慢性病，而不同時進入公營專科門診的新症輪候隊伍，其治療費便可按比例獲發「慢性病醫療劵」報銷，最多可由政府補貼一半。 建議看似天方夜譚，但周振中解釋，適合留在社區治療的慢性病病人，多數不需極端昂貴的藥物，開支其實可以預測：「在社區私營醫療之中，治療慢性病每年的中位數在15,000 到18,000元之間。在這個計算下，如果可以有一半的補貼，市民每年只需額外花費約5,000 元至8,000 元，便可以獲得良好的服務和治療。」騰出資源照顧複雜病例周振中多番強調，最能誘導到社區醫療系統的慢性病病人，其實是未進入公營醫療體系看病，而又有經濟能力的市民。「對於他們而言，當有補貼機制提供足夠的經濟誘因、節省輪候時間、加上又可以找到個人化的醫生，在這個前提下，其實私營是有一定吸引力。」雖然方案會增加一部分的醫療開支，但周振中認為，按政府現時對每名公院病人平均津貼超過九成的醫藥費計算，以慢性病醫療劵補貼市民一半開支其實並非遙不可及：「醫管局成立了100億元的公私營協作基金，其實應該要有更多方式去善用。」他相信，倘若設想成真，為公營醫療體系帶來的時間及質素效益，並非單純以醫療開支便能衡量：「醫管局每年糖尿病新症的平均人數是三萬多。試想如果當中有三分之一可以不入公營醫療體系，其實已經可以讓專科門診有更多時間處理複雜的慢性病例。」周振中重申，應該盡早紓緩公營醫療專科門診的輪候時間，令真正有經濟需要的病人及早獲得診治，才能達致醫患雙贏。但他亦強調，門診的補貼機制必須給予市民信心，當出現突發情況，公院服務仍然是後盾：「如果說參加了計劃便不能回去公院『通波仔』，這樣的計劃當然不會有人參加。但只要社會認同這套補貼機制背後的疏導病人理念，便可以開始着手討論設計。」醫管局每年糖尿病新症平均人數三萬多試想如果當中有三分之一病人可以不進入公營醫療體系，其實已經可以讓專科門診有更多時間處理複雜的慢性病例— 香港中文大學內科及藥物學系名譽臨床副教授周振中盧寵茂：善用內地病例 提升港醫質與量在瑪麗醫院肝臟移植中心任要職的「換肝權威」盧寵茂， 2016年獲委任為香港大學深圳醫院第二任院長，帶領這個打着「內地醫療改革試驗田」旗號的大型公立醫院發展。近年，盧寵茂與約50 名本港醫生每日往返薄扶林與深圳紅樹林，負責港深醫院的管理培訓工作。 他強調，港深醫院可為內地醫療體系的發展、內地市民接受診症模式發揮重要作用。但這同時亦令大家產生疑問：彼岸的港深醫院「上去了」，香港的公立醫院怎麼辦？ 深圳拓教研 「不會此消彼長」不斷強調「香港公營醫療不可以倒」的盧寵茂，認為大力發展港深醫院不會導致此消彼長，相反港深醫院的設備還可以裨益香港的醫學生培訓。他指出，香港不是沒有人肯讀醫科，但是沒有足夠的設備來培訓醫學生。他舉例道，在臨床教學中需要真實病例，醫學生需以三至五人為小組教學；但是作為港大教學醫院的瑪麗醫院，無論是醫生人手、病例等數目，根本沒有足夠資源來容納日漸龐大的教學需要。如此一來，醫學生便要四散到全港各區的醫院上課，「由瑪麗醫院到屯門醫院都有。」對比之下，盧寵茂指出港深醫院的完善設備、充足的醫生，均有利本地醫學生的觀摩學習。「港深醫院有百多名內地醫生符合港大做訓練導師的條件，當四年級及六年級的醫科生、甚至護理學生上來，便可以借助這裏的人手學習到更多。」再甚者，以往本港醫生多要到外國汲取先進手術經驗，如今可以近水樓台到港深醫院，有效協助香港提升醫療水平。 盧寵茂認為，內地龐大的病種及病例，其實對醫生是一座學習「金礦」。他以肝膽移植為例，雖然香港表現出色、可以以「質」取勝，但對比其他國家地區的病例數目始終是小巫見大巫，在提升研究地位上有先天性限制。「即使肝移植的病例都集中在瑪麗醫院，一年亦只有七八十人，對比起美國一年200人、韓國一年400 人，在臨床研究的測試上不夠大量。」他更強調，若然病例數目不足，其實難以維持醫生團隊水平：「就像玻璃骨（成骨不全症）手術，香港每年只有一至兩個病例，醫生一個月都不動刀一次，連自己都未做夠，如何培訓下一代？」而在港深醫院成立的成骨不全中心，則在三年間診治了近五百個案例。他指出集中大量罕見病例，便能讓本港醫生及醫學生借內地來累積實戰及學習經驗，砥礪進步。 港式醫療北上 貴在輸出制度隨着中港醫療合作漸繁，不少醫療機構都對北上發展摩拳擦掌。適逢今年2月《粵港澳大灣區發展規劃綱要》出台，提及可容許香港具合法執業資格的註冊醫療專業技術人員在內地短期執業，又鼓勵香港私立醫院到大灣區落戶。措施固然便利在粵居民，但亦引起社會擔憂本港醫療人才加劇外流。而在《綱要》出台前幾年，港深醫院便已經在福田落腳，主張「一院兩制」，以港式醫療模式來培訓及管理內地醫生。如今醫療北進將成為大熱，盧寵茂又如何看待這股風潮？ 盧寵茂多次強調，港式醫療北上的精髓，並非鼓勵個別醫生或醫療機構個別執業。「香港只有700 萬人，大灣區有7,000 萬，10 倍啊！即使將香港所有醫生搬上來，都只能提供十分之一的服務。沒有影響力，又損害香港利益的事，何必要做呢？」他不斷提醒，催谷私家醫生北上執業，最後醫生人手還是羊毛出自羊身上，從公立醫院出走，到頭來得不償失。 他重申，港式醫療的可貴之處是在於它的國際化醫療制度，以制度來發揮影響力，才是香港在大灣區醫療發展中的根本優勢所在。 「香港用40至50個醫生來建立一個制度，培訓600 多名醫生、運作2,000 多張病床。用內地的人手，跟隨香港的理念，才能真正發揮影響力。」盧寵茂不諱言對港深醫院模式發展的自信：「如果大家要看中港醫療合作，模式就是要參照港深醫院的模式，大灣區醫療，一定要走這個方向。」他肯定地說。 近年港深醫院亦在內地醫療人才培訓上擔任重要角色。例如香港醫學專科學院便選址港深醫院為「深港醫學專科培訓中心」，作為日後培訓內地專科醫生的起點。除此以外，盧寵茂亦明言正與深圳市政府磋商興建港大深圳醫學院的構思。但社會亦有不少聲音擔心，兩地合作培訓專科醫生，是否代表「中門大開」，讓內地的專科醫生蜂湧至港？盧寵茂則以「輻射影響力」為核心，強調為內地培訓人才，與內地醫生考試來港執業是截然不同的概念：「始終兩地的醫療制度有分別，在深圳招募、培訓的醫生是用來服務內地。而香港要做的，便是將這套規範化的醫療制度介紹去這個有14億人口的國家……現在許多人一聽到『大灣區』便會很敏感，會覺得香港的資源會被內地人侵蝕，其實這是十分神經質。」有聲音亦擔心，香港將優良的醫療制度向內地傾囊相授後，到頭來或會落得「教識徒弟無師傅」的下場。將來究竟會否如此？盧寵茂則哈哈一笑，稱這個是中國人的獨特觀念：「如果是這樣，我在大學還應不應該教學生呢？這是假定教會了別人之後，自己一定會變差，對自己沒有信心才會這樣想，而且亦是一個比較狹隘的觀念。」他強調香港若想在醫療體系上成為深圳、大灣區、甚至全中國的「師傅」，便必先有胸襟，影響力才能無遠弗屆。 他亦稱，香港對內地醫療改革的影響力一旦成功發揮，亦能回饋香港醫療系統，所以目光需放長遠：「當內地醫療制度、水平提升後，（內地人）便漸漸不用來香港佔用醫療資源。」雖然內地醫療制度尚有需要向香港學習，但反觀兩地近年在醫療的進步幅度上，尤其是效率化方面，盧寵茂直言香港大落後：「醫療一向是香港強項，但必須承認香港的醫療發展在過去十多年是落後了。」他最後寄語，希望無論是政府或醫生專業，都要明白醫療是「不進則退」，必須不斷進步：「如果管理層只是覺得『香港醫療一定最好』，來到大灣區便一定成為阿頭，便是抱殘守缺、坐井觀天。」醫療一向是香港強項，但必須承認香港醫療發展在過去十多年是落後了，如果管理層只是覺得「香港醫療一定最好」，來大灣區一定成為阿頭便是抱殘守缺、坐井觀天— 香港大學深圳醫院院長盧寵茂#### 威爾斯醫院早年規劃新大樓時，並沒有預計到新界東人口急速膨脹，結果內科部門遷入後，需要重返舊大樓徵用病房，加開病床。龔嘉盛攝政府對醫療規劃的忽視，令前線醫護人員苦不堪言。鄭子峰攝善用「錢跟病人走」的醫療券，可紓緩公共醫療壓力。鄭子峰攝周振中建議以醫療劵提高經濟誘因，吸引病情輕微、經濟狀況許可的市民留在社區就醫。盧翊銘攝盧寵茂認為，港深醫院的先進，並非僅是空間與設備的優勢，更重要是思維的創新。梁鵬威攝盧寵茂強調，港深醫院充沛的醫生和病例數量，有助培訓香港的醫學生。梁鵬威攝

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(明報) 醫委主席：不接受「臨牀」不涵教學科研

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